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（《人民日?qǐng)?bào)》2011-06-15）
不增加個(gè)人負(fù)擔(dān) 不降低醫(yī)療水平醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行三大改革
醫(yī)保付費(fèi)，門(mén)診將探索按人頭付費(fèi)，住院及門(mén)診大病將探索按病種付費(fèi)。
人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則是：在不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。
探索總額預(yù)付 控制過(guò)度醫(yī)療
《意見(jiàn)》首先明確，當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。
據(jù)了解，過(guò)去我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院多數(shù)采用“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的方式，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)付費(fèi)。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開(kāi)藥，以獲得更多的費(fèi)用補(bǔ)償�，F(xiàn)在探索實(shí)行對(duì)醫(yī)院的總額預(yù)付，則將減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率。
付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何確定是改革的一個(gè)核心問(wèn)題�！兑庖�(jiàn)》提出，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測(cè)算的基礎(chǔ)上確定�？梢詫�(duì)改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)�；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)�；A(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
門(mén)診按人頭 住院按病種
付費(fèi)方式改革對(duì)參保患者有哪些影響？
根據(jù)這份《意見(jiàn)》，付費(fèi)方式改革后，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付，將結(jié)合居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的普遍開(kāi)展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。
實(shí)行按人頭付費(fèi)，須明確門(mén)診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。
住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，將結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。
按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專(zhuān)家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費(fèi)的辦法。
《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。
加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管 確保服務(wù)質(zhì)量
一些人擔(dān)心，付費(fèi)方式改革后，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低？
《意見(jiàn)》明確，將加強(qiáng)這方面的監(jiān)管。采取按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。
各地還將建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，將在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍等基礎(chǔ)上，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，分類(lèi)確定監(jiān)控指標(biāo)。
有關(guān)部門(mén)將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，并將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。
《意見(jiàn)》同時(shí)指出，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷完善的過(guò)程，對(duì)改革中遇到的新情況、新問(wèn)題，將不斷調(diào)整完善付費(fèi)政策和辦法。
總額預(yù)付將成醫(yī)保付費(fèi)主流
[健康報(bào) 2011-06-15訊] 人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病保障探索按病種付費(fèi)。
據(jù)悉，醫(yī)保總額預(yù)付制是醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。目前，我國(guó)大部分地區(qū)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。較之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制，可以有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。目前，上海、北京等地已經(jīng)開(kāi)展了相應(yīng)探索。
《意見(jiàn)》要求，各地按照基金支出總額，確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類(lèi)別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。
《意見(jiàn)》要求，實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門(mén)診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會(huì)影響的疾病。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過(guò)渡方式，可將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。
人力和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)
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