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2011年被稱為完成深化醫(yī)改近期5項重點任務的攻堅之年。公立醫(yī)院改革如何觸及深層次體制機制問題？公益性如何充分體現(xiàn)？基本藥物制度能否補償?shù)轿豁樌七M？就公眾關注的關于醫(yī)改的諸多問題，3月7日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺在兩會駐地接受了健康報記者的專訪。
■ 將對醫(yī)改成效做客觀評價
兩會前，人民網(wǎng)做了兩會十大關注熱點的調(diào)查，結果在25萬參與問卷調(diào)查的人中，有60%表示“沒有感受到醫(yī)改帶來的變化”。對于這樣一個非常敏感的話題，陳竺并不回避。他說，這個數(shù)字可能是多種因素共同作用的結果：
第一，醫(yī)改畢竟才進行了兩年時間，政策的落實還有一定的時間差。以基本藥物制度為例，2009年剛推出時，基層覆蓋率只有30%，去年年底達到57%，今年年底才會實現(xiàn)全覆蓋，即使去年已實施此項制度的地區(qū)，有的也才剛開始兩三個月，人民群眾還沒有切實感受到這項制度帶來的實惠。
第二，公眾對醫(yī)改的感受可能更多來自于看病就醫(yī)的過程，但患者在人群中畢竟是少數(shù)，而問卷調(diào)查卻是在全人群中抽樣，因此樣本來源會對最終的統(tǒng)計數(shù)字有影響。另外，醫(yī)改的內(nèi)容并不只是看病就醫(yī)，還包括公共衛(wèi)生服務等方面。而公共衛(wèi)生干預的對象主要是健康人群，也就是防病，這可能也是造成公眾對于醫(yī)改成效感受不深的原因之一。
第三，醫(yī)改兩年來，變化最大的還是在農(nóng)村基層。在城市，更多享受到醫(yī)改實惠的又恰恰是兒童、婦女和老年人，他們可能不是網(wǎng)民的主要構成人員。這些情況也會影響調(diào)查結果。
但陳竺不否認這樣的數(shù)字的確是反映了一些問題。他說，今年，國務院醫(yī)改辦將對醫(yī)改工作進行中期評估。此外，我們還邀請了世界衛(wèi)生組織對醫(yī)改進行獨立的外部評估，以便客觀、全面地評價醫(yī)改成效。
■ 對基本藥物制度推向全國有把握
在醫(yī)改近期5項重點任務中，基本藥物制度被公認是難啃的硬骨頭之一。陳竺認為，不僅要改革藥品的招標、采購和實行零差率銷售，關鍵還要明確醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位，把人事制度、定編定崗、績效考評、補償機制等改革措施結合在一起做。
陳竺說，基本藥物制度目前的費用補償渠道主要有3個。一是財政投入，主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本設施建設、基本運行和基本人員經(jīng)費補償?shù)�。二是基本公共衛(wèi)生服務均等化的經(jīng)費，今年已經(jīng)提高到人均25元，其中有相當一部分將會通過績效考評，合理補償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌，把過去的掛號費、診療費、注射費等合為一次10元左右的診療費，由基本醫(yī)保承擔其大部分。我們測算過，這三條補償渠道合在一起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行應該能夠得到保障。今年，新農(nóng)合等基本醫(yī)療保障制度的籌資水平還將進一步提升，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務收入也將相應增加。
陳竺說，前不久他實地考察了一些實行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生人員的收入非但沒有下降，反而有所增加，因為藥價降下來了，群眾就更愿意到基層去看病就醫(yī)了。在基本藥物制度實施地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出現(xiàn)了門診和住院費用下降、門診人次和住院人數(shù)上升，即“兩降兩升”的可喜現(xiàn)象。他說，如果單兵推進，基本藥物制度實施難度的確很大。但綜合運用好各種相關改革手段和政策，就能知難而進，漸入佳境，得到群眾擁護和醫(yī)務人員歡迎。
■ 公立醫(yī)院改革怎樣“兩條腿”走路
陳竺說，公立醫(yī)院改革確實比較復雜，還是要突出重點。他說，國辦近期印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，制定了“兩條腿”走路的策略。就是說一些深層次的體制機制改革，例如管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開等，主要是在16個國家聯(lián)系試點城市和一批省級試點城市推進；而一些看得準、見效快、易操作的便民、惠民措施，如預約診療、優(yōu)質(zhì)護理、即時結報、支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等，則主要在各級各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機構全面推行。實際上，這些服務要形成長效機制，必然牽動管理和機制層面的改革。（下轉第3版）（上接第1版）
另外，公立醫(yī)院改革是一個復雜的系統(tǒng)工程，應該先易后難，找到一個合適的突破口。經(jīng)過研究，我們認為，如果在縣醫(yī)院這個平臺上率先取得改革突破的話，可能會有特殊的意義。如果在大醫(yī)院和縣級醫(yī)院之間再建立一個定向?qū)谥С值捏w系，把縣醫(yī)院的能力盡快提升上來，就可以滿足農(nóng)村基層群眾看病就醫(yī)的大部分需求。如果縣醫(yī)院的軟硬件能力得到加強，那么通過輻射、帶動、培訓就可以使農(nóng)村基層醫(yī)療機構的整體醫(yī)療服務水平得到提高。
陳竺說，全國有2000多個縣，縣醫(yī)院服務的人口約有9億，占我國總人口的70%。因此，如果通過提高縣級醫(yī)療機構能力，最終使85%~90%的看病就醫(yī)需求能夠在縣級醫(yī)院得到滿足，那么就為“大病不出縣”、解決群眾看病難問題奠定了基礎。而且，新農(nóng)合作為一個目前籌資水平還比較低的基本醫(yī)保制度，客觀上決定它必須和一個相對成本較低而效率較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系匹配在一起，才是可持續(xù)的。如果能夠制定好的政策，吸引一批大醫(yī)院的�？漆t(yī)生長期到縣級醫(yī)院工作、帶教，將大多數(shù)縣醫(yī)院建成二甲醫(yī)院，同時大量培養(yǎng)全科醫(yī)師，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生機構工作，百姓看病就醫(yī)的困難就解決了一大半。
■ 大醫(yī)院中出現(xiàn)“VIP病房”不合理
陳竺說，我不認為公立大醫(yī)院應以提供高端、特需服務為導向，公立三級醫(yī)院主要任務還是解決基本醫(yī)療服務。與縣級醫(yī)院不同的是，它所解決的是需要較高醫(yī)療技術、臨床經(jīng)驗支持、縣（區(qū)）級醫(yī)院無能力治療的復雜大病。這也是醫(yī)療服務分級治療、合理布局的一個體現(xiàn)。前一段時間，部分公立大醫(yī)院中出現(xiàn)了“VIP病房”，我認為這種情況不太合理。因為公立醫(yī)院是為全體人民服務的，而從中開辟出來一部分空間只為一小部分有高端消費能力的人服務，形成所謂的“院中院”是不合理的，應嚴格控制。我覺得對于這個問題就應適用“營利性與非營利性分開”的原則。對公立醫(yī)院來說，還是要把主要醫(yī)療資源用于滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
如何滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務需求？陳竺認為，對于收入水平較高患者的特需醫(yī)療要求，應當主要通過民營醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務予以滿足。但是，這些民營醫(yī)療機構也要在醫(yī)療活動中體現(xiàn)醫(yī)學的宗旨。因為凡是提供醫(yī)療服務的機構，都涉及生命和健康，都不應只是追求利潤，要把拯救生命作為己任。就算是營利性醫(yī)院，治病救人也還是第一位的，通過優(yōu)質(zhì)服務創(chuàng)造適當利潤是第二位的。
陳竺說，即便是中高收入人群，真正碰到大病，也未必能夠承受全部自費治療的經(jīng)濟壓力。因此，在營利性醫(yī)院接受診療也應該有相應的商業(yè)醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險提供一定保障，但這不屬于基本醫(yī)療保險。這樣就區(qū)分開了醫(yī)療服務以及醫(yī)療保障的“基本”和“非基本”。
■ “不做事情，良心上過不去”
2009年，幾個經(jīng)濟困難的尿毒癥患者家庭集資買了二手血液透析機，在某地搞了個自助透析室，自己進行透析治療。因為沒有行醫(yī)資格，衛(wèi)生執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)后作為“非法行醫(yī)”予以取締了。陳竺說，這個事情給我的觸動太深了，今年新農(nóng)合特別將終末期腎病患者的透析治療納入大病醫(yī)療保障試點。今年2月27日，溫家寶總理在與網(wǎng)民在線交流時，也專門談到對癌癥和尿毒癥患者的特殊救治保障問題，充分體現(xiàn)了黨中央、國務院以人為本的執(zhí)政理念。
陳竺說，全國需要依靠透析維持生命的尿毒癥患者有百萬人之眾，但只有20%、約17萬名患者能夠得到比較正規(guī)的治療。目前，一次血液透析費用大約為300元，按一年需120次～130次透析計算，年治療費用需4萬到5萬元。如在家進行腹膜透析，還可進一步降低費用�，F(xiàn)在新農(nóng)合的籌資水平在不斷提高，透析治療技術又很成熟，如果再不為這些尿毒癥患者做一點事情的話，“我覺得在道德上在良心上都很過不去”。
今年是醫(yī)改攻堅之年，也是“十二五”開局之年。談及對今年乃至未來五年有怎樣的期望和規(guī)劃時，陳竺說，未來我國人民更大的健康挑戰(zhàn)來自慢性病。例如，糖尿病已經(jīng)被國內(nèi)外學術界公認是導致慢性腎功能不全的第一高危因素；以高血壓為主要致病因素的腦卒中是我國居民的主要死亡原因；吸煙已成為癌癥、心血管疾病最主要的危險因素之一。因此，必須做好慢性病防治、宣教工作，我國的人均期望壽命才有望在“十二五”期間再增加一歲。
陳竺說，盡管現(xiàn)在還有壓力，但我們還是找到了醫(yī)改的正確方向，明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一個公共產(chǎn)品，是政府的責任，這是在理論上和實踐上的重大進步。我們要借鑒市場機制在提高效率方面的作用，但更要明白，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，市場機制是失靈的，必須通過政府行為體現(xiàn)其公益性質(zhì)。 |
