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說到呼吸困難，這是一個臨床工作中經(jīng)常會碰到的棘手問題，樓濱城教授曾言：「呼吸是首位生命體征」，面對危重患者如何在極短的時間內(nèi)通過患者的癥狀和體征進行準確分析評估，并最終作出明確判斷或初步病因診斷，進而及時正確處理，是醫(yī)生們迫切要解決的問題。 但許多醫(yī)生在臨床工作中往往會容易困惑：到底是心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難？ 今天，筆者結合相關資料及丁香園論壇戰(zhàn)友分享的經(jīng)驗跟大家說道說道。 概念先行：呼吸困難 第八版診斷學中定義：呼吸困難 (dyspnea) 是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。 2012 年 ATS 呼吸困難共識中的定義： 呼吸困難是某種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗。 呼吸困難常見于什么疾��？ 呼吸困難按病因分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難，以及血液系統(tǒng)疾病等其他原因引起的呼吸困難。 臨床遇到呼吸困難患者，對其病因判斷極為重要。正確的病因診斷是有效治療的前提，因為病因不同，其治療原則常常截然不同。 來源：筆者整理 肺源性？心源性？ 盡管，呼吸困難病因眾多，但臨床上接近 80% 的呼吸困難大多是由心肺疾病所致。因此，呼吸困難的病因診斷，基本上就是心肺疾病所致肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難二者之間的快速鑒別診斷。 丁香園論壇版主 @zxz068 分享經(jīng)驗： 1. 對呼吸困難患者優(yōu)先評估其是否存在危及生命的情況，如氣道異物阻塞、張力性氣胸、心包填塞等，尤其是快速甄別隱匿和不典型的潛在致命的緊急狀態(tài)。在排除危及生命的緊急情況后，需快速評估患者生命體征，判斷病情危重程度，并作出危險分層，重點迅速判斷患者的氣道、呼吸、循環(huán)情況。 在穩(wěn)定生命體征的同時，快速詢問患者病史，因為病史可為呼吸困難病因的鑒別診斷提供重要的線索。 2. 詢問患者起病急緩，急性起病者，需警惕和考慮急性心衰、氣胸、APE、急性心包填塞等，緩慢起病者，多系慢性心肺疾病所致，而反復發(fā)作性呼吸困難，提示支氣管哮喘發(fā)作等。 3. 關注患者呼吸困難的特點，觀察其呼吸困難系吸氣性呼吸困難，呼氣性呼吸困難，抑或混合性呼吸困難，其呼吸困難特點不同，提示不同的基礎疾病。 4. 關注呼吸困難的伴隨癥狀、體位、意識及心肺體征，伴胸痛者，需警惕和除外 ACS、APE、AAD、張力性氣胸、急性心包炎心包填塞，大葉性肺炎等。端坐呼吸多考慮左心衰及重癥哮喘，意識改變者，需考慮肺性腦病、缺氧腦病、代謝性腦病等。 根據(jù)呼吸困難患者的病史、呼吸困難特點、意識、體位及伴隨癥狀和心肺體征，基本上可為肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難提供重要的鑒別診斷線索和信息，并依此快速作出急診鑒別診斷方向。 然而，部分呼吸困難患者，僅憑其病史和臨床特征等并不能作出心肺疾病的快速鑒別診斷，需借助急診床旁 POCT，相關檢驗學及影像學等檢查方可明確診斷。 呼吸困難患者如何搶救？ 呼吸時間曾發(fā)布過呼吸困難的搶救流程：呼吸困難怎么辦？3 步搞定搶救流程 另外，丁香園論壇站友 @過命情 分享處理經(jīng)驗： 1. 急性呼吸困難 進行氣道、呼吸和循環(huán)情況評估 判斷生命體征情況 進行重點體檢 根據(jù)患者狀況選擇相應檢查，如血常規(guī)、動脈血氣分析或脈搏血氧飽和度、x 線胸片、心電圖、超聲心動圖等 重點詢問相關病史：現(xiàn)患疾病、病史、藥物使用情況和過敏史 2．病情緊急、生命體征不平穩(wěn) 建立靜脈通路 吸氧 生命體征監(jiān)測 給予初步治療 3. 病情緊急、生命體征平穩(wěn) 生命體征監(jiān)測 給予初步治療 癥狀或生命體征惡化 收住院進一步診治 4. 病情不緊急、生命體征平穩(wěn) 詳細詢問病史 詳細物理體檢 門診治療 調(diào)整治療藥物 癥狀或生命體征改善 若癥狀或生命體征惡化、收住院進一步診治
作者：吳紫欣
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