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休克補(bǔ)液:為什么「先鹽后糖、先晶后膠」?
作者:佚名    文章來(lái)源:轉(zhuǎn)載    點(diǎn)擊數(shù):450    更新時(shí)間:2019/12/3

休克補(bǔ)液:為什么「先鹽后糖、先晶后膠」?

心血管時(shí)間

作者:一坨

來(lái)源:心血管時(shí)間

學(xué)生時(shí)期,大家都背過(guò)「休克、燒傷補(bǔ)液原則」:

先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、適時(shí)補(bǔ)堿。


休克補(bǔ)液,為什么要先鹽后糖、先晶后膠?

筆者整理了丁香園站友@漩渦一拳、@虔誠(chéng)學(xué)醫(yī)人、@盧歡 的精彩回復(fù),解釋如下。

什么是「鹽」,什么是「糖」?

1. 區(qū)別點(diǎn):體液滲透壓與張力

在解釋糖鹽區(qū)別之前,我們先復(fù)習(xí)下體液滲透壓與張力。

  • 體液滲透壓:指體液中所含溶質(zhì)的總量,不論是否可通過(guò)半透膜,代表了溶質(zhì)對(duì)水的吸引力;

  • 體液張力:指體液中不能自由通過(guò)半透膜(如細(xì)胞膜)的溶質(zhì)量。

體液張力的改變常伴有滲透壓的改變,但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。

張力的本質(zhì)是溶液中不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓,即:張力 = 有效滲透壓,「有效」這個(gè)詞很關(guān)鍵!

2. 認(rèn)識(shí)糖、鹽

臨床中的「鹽」:

指的是 0.9%NaCl,即生理鹽水(NS,normal saline)。順便提一句,生理鹽水的縮寫(xiě)是 NS,不是 0.9%NS。

NS 是等滲等張溶液,即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓(膠體滲透壓僅相當(dāng)于血漿總滲透壓的 1/200)。

臨床中的「糖」:

有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等滲等張的。由于葡萄糖進(jìn)入人體后會(huì)迅速代謝成水,臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水,但在糖代謝障礙(如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者)中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

簡(jiǎn)單小結(jié):

生理鹽水是等滲等張液,可以較好的維持血管的血容量;糖水是等滲低張液,會(huì)很快隨著代謝從血管中減少。

什么是「晶」,什么是「膠」?

晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶質(zhì)分子質(zhì)量的大小。

  • 晶體:溶質(zhì)分子質(zhì)量 < 29763 u,分子可自由通過(guò)大部分的毛細(xì)血管,使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓;

  • 膠體:溶質(zhì)分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u,分子不能自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管,而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。

晶體是血漿滲透壓最主要組成部分,血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。

休克補(bǔ)液,為什么「先鹽后糖、先晶后膠」?

該部分參考整理自 2016 版《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》。

1. 說(shuō)說(shuō)休克治療

休克(急性循環(huán)衰竭 )的表現(xiàn):組織灌注不足!意識(shí)改變、尿量減少、皮膚濕冷等。

休克治療目標(biāo):改善氧利用障礙及微循環(huán),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患者休克了,你得趕緊擴(kuò)容啊。

補(bǔ)液也是「液體復(fù)蘇治療」的通俗說(shuō)法,這里的液體包括:葡萄糖水、生理鹽水、電解質(zhì)、膠體、血液、酸性或堿性液體等等。

提示:液體復(fù)蘇不能抗炎啊,循環(huán)改善過(guò)來(lái)了,還得抗炎啥的。

2. 扒扒補(bǔ)液原則 

(1)為啥「先鹽后糖」?

  • 先補(bǔ)糖:糖會(huì)代謝,因?yàn)樘墙?jīng)過(guò)代謝后還會(huì)形成低滲液,而且擴(kuò)容性比較小,因此影響吸收?焖佥斕撬容易導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖,結(jié)果更糟。

  • 先補(bǔ)鹽:鹽水能擴(kuò)容,在補(bǔ)液過(guò)程中可以選擇速度較快的靜輸方式,還能同時(shí)使用多個(gè)靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)充,這樣才能充分使補(bǔ)液擴(kuò)容,快速吸收。

你得先把電解質(zhì)補(bǔ)充足,先輸葡萄糖容易造成電解質(zhì)紊亂。如果先糖后鹽,糖被細(xì)胞攝取利用之后,血漿滲透壓將極速下降,會(huì)導(dǎo)致水中毒。

(2)為啥「先晶后膠」?

晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質(zhì)平衡,而膠體溶液是增加血容量,改善微循環(huán),提高血壓。

  • 先膠體:血容量是上去了,你電解質(zhì)反而更加失衡。這個(gè)跟「先鹽后糖」說(shuō)法差不多得。
  • 先晶體:能補(bǔ)充血容量外,由于容易滲出血管壁,還能恢復(fù)組織間液;還可以降低血液的粘稠度,疏通微循環(huán),有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝。

膠體不易通過(guò)細(xì)胞膜,會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差,如果先膠后晶,會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞等脫水。而先補(bǔ)晶體液,則會(huì)平衡分配到細(xì)胞內(nèi)外。

(3)為啥「先快后慢」?

液體應(yīng)快速輸注以觀(guān)察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng),但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫,一般采用 300~500 mL,液體在 20~30 min 內(nèi)輸入,先快后慢(心源性休克患者除外)。

筆者小結(jié)

經(jīng)常有醫(yī)學(xué)生感慨:教科書(shū)那么厚,怎么背得完?

口訣確實(shí)簡(jiǎn)化了教科書(shū)內(nèi)容,但如何將口訣結(jié)合臨床,并靈活應(yīng)用呢?不妨在記憶之前,多問(wèn)幾個(gè)為什么。

封面圖來(lái)源 | 站酷海洛 PLUS


編輯:陳淑娟

文章錄入:bgs    責(zé)任編輯:bgs 
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