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輕型缺血性卒中（minor ischemic stroke，MIS）是指發(fā)病時(shí)臨床癥狀輕微，神經(jīng)功能損害較輕的缺血性卒中患者 [1]。在中國(guó)，每 3 個(gè)急性缺血性腦血管病患者中，就有 1 人是 MIS。多項(xiàng)研究均表明其卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，致殘性強(qiáng)。本文主要對(duì) MIS 的定義和治療進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在引起人們重視，減少?gòu)?fù)發(fā)和致殘。 MIS 定義根據(jù) NIHSS 定義 不同研究 [3-5] 對(duì)其定義有不同觀點(diǎn)：改良 Rankin 量表 (modified rankin scale,MRS) ≤ 2 分或國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）≤ 3～11 分。 MIS 定義經(jīng)過(guò)歷年演變發(fā)展，至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前其定義主要參考高危非致殘性缺血性腦動(dòng)脈事件診療指南：NIHSS ≤ 3 或 5 分或 MRS ≤ 3 分中的任意一種 [6]。而 NIHSS 定義 MIS 具有一定的局限性： 對(duì)后循環(huán)缺血評(píng)估不足，以頭暈起病的 MIS 患者 NIHSS 評(píng)分雖為 0 分，但急性期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能很高； NIHSS 評(píng)分項(xiàng)目中的臨床癥狀主要反映左側(cè)大腦半球梗死情況，當(dāng)腦梗死面積相同時(shí)，右側(cè)半球的 NIHSS 評(píng)分會(huì)小于左側(cè)半球； NIHSS 評(píng)分可以是幾個(gè)亞項(xiàng)有較輕神經(jīng)功能缺損的疊加，也可以是一條亞項(xiàng)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，后者病情往往要重于前者。 因此 Fisher 等人認(rèn)為「NIHSS 評(píng)分項(xiàng)目中的每一項(xiàng)得分必須為 0～1 分，總分小于等于 3 分，且患者意識(shí)必須清楚」來(lái)定義 MIS 能夠更好地反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后； NIHSS 無(wú)法評(píng)價(jià)患者認(rèn)知、抑郁等神經(jīng)功能缺損; NIHSS 的最大缺陷是無(wú)法反應(yīng)顱內(nèi)外血管和腦組織灌注狀態(tài)，而這是再灌注治療的關(guān)鍵。 由此可見(jiàn)，MIS 定義精準(zhǔn)化仍需更多高質(zhì)量臨床研究。 影像學(xué)定義 鑒于 NIHSS 定義的局限性，Mozqueda 等人 [7] 提出了以影像學(xué)來(lái)定義 MIS。 如果非增強(qiáng) CT 或磁共振彌散加權(quán)成像上有顯著較大面積的梗死灶或者 CT 血管造影或磁共振血管成像上有顱內(nèi)外大血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，則為重型缺血性卒中，余為 MIS。 此分型與 NHISS 、ASPECTS 相比，可以更好地預(yù)測(cè) MIS 預(yù)后，不但適用于椎基底動(dòng)脈缺血性梗死，而且可以快速判斷顱、內(nèi)外大血管狹窄情況，為 MIS 超早期治療提供更合理的依據(jù)。 治療的 4 大要點(diǎn)目前，MIS 的治療仍有較多爭(zhēng)議，尤其是靜脈溶栓方面。機(jī)械取栓、抗血小板聚集、抗凝治療等方面的研究也在不斷深入。 溶栓治療 1. 病情判斷 如果臨床醫(yī)生僅僅根據(jù)患者臨床癥狀和體征決定 MIS 患者是否需要進(jìn)行溶栓治療，那么患者的病情嚴(yán)重程度可能會(huì)被嚴(yán)重低估。 需要影像學(xué)檢查彌補(bǔ)臨床標(biāo)準(zhǔn)的不足，判斷顱內(nèi)外大血管狹窄情況。包括非增強(qiáng) CT、侵入性及非侵入性血管成像、多模式 CT 和多模式 MRI 等。 2. MIS 是否要溶栓？ 目前，溶栓治療是急性缺血性卒中患者超早期最有效的治療方法，MIS 是否可以溶栓仍存在爭(zhēng)議。 PRISMS 初步研究 [14] 結(jié)果表明：MIS 患者超早期是否進(jìn)行溶栓的終點(diǎn)事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但阿替普酶治療組的顱內(nèi)出血率更高。這項(xiàng)研究數(shù)據(jù)提示阿替普酶為致殘性卒中患者帶來(lái)的獲益，可能并不能拓展到?jīng)]有明顯殘疾的 MIS 患者身上。 但該研究由于招募問(wèn)題提前終止，且 90 天結(jié)局評(píng)估時(shí)也有一些失訪病例，這些都限制了研究的效力。雖然非致殘性 MIS 患者似乎不能從靜脈溶栓中獲益，但本研究結(jié)果不能外推到 NIHSS 評(píng)分 0～5 分但伴明顯致殘性功能缺損的患者中。 如果患者可能發(fā)生嚴(yán)重殘疾，盡管 NIHSS 評(píng)分較低，仍考慮溶栓治療。TEMPO-2 研究同樣是正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照設(shè)計(jì)的溶栓研究，對(duì)比替奈普酶溶栓和非溶栓藥物效果，將于 2021 年結(jié)束。 這兩項(xiàng)研究的最終結(jié)果值得期待，或許會(huì)成為 MIS 超早期治療的里程碑。 3. 可以考慮溶栓的患者 約 2/3 MIS 患者預(yù)后良好，若對(duì)這部分 MIS 患者進(jìn)行溶栓治療，不僅增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是可能發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致致殘甚至死亡。 因此，臨床醫(yī)生需要精準(zhǔn)判斷出存在高危風(fēng)險(xiǎn)且預(yù)后不良的患者，再給予其溶栓治療，可能會(huì)有比較理想的獲益。其包括： 顱 / 內(nèi)外責(zé)任大血管中度狹窄； 急性期磁共振彌散成像顯示有相對(duì)較大責(zé)任梗死灶； 磁共振灌注成像顯示有相對(duì)較大的低灌注責(zé)任梗死區(qū)； 目前國(guó)內(nèi)外指南 [15] 均強(qiáng)調(diào)輕型致殘性卒中患者于發(fā)病 3 h 內(nèi)靜脈 rt-PA 治療，而輕型非致殘性卒中的溶栓問(wèn)題仍有待研究。 機(jī)械取栓 輕型缺血性卒中的取栓治療需要遵循血管內(nèi)治療一般治療原則。通過(guò)神經(jīng)科臨床癥狀評(píng)估以及急診影像學(xué)檢查，識(shí)別大血管閉塞患者。 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南 2018[J]. 中國(guó)卒中雜志 抗血小板治療 對(duì)于無(wú)法溶取栓的患者，在 24 h 內(nèi)進(jìn)行積極有效的抗血小板治療可以較大程度降低 MIS 進(jìn)展。 我國(guó) 2014 年抗血小板治療二級(jí)預(yù)防指南 [17] 指出: 24 h 內(nèi)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的 MIS(NHISS ≤ 3 分) ，應(yīng)盡早給予雙抗治療 21 天，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。 CHANCE 研究 [18] 表明，急性期給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療可以降低 TIA 和 MIS 患者 90 天內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和致殘甚至死亡事件的發(fā)生率，不會(huì)增加其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，且有可能使大動(dòng)脈粥樣硬化型患者受益更。 2018 年在線發(fā)表在新英格蘭雜志的 POINT 研究再次強(qiáng)力論證 CHANCE 研究結(jié)果 [19]。 抗凝治療 1. 是否抗凝？ 以往研究表明 [20]，常規(guī)抗凝治療不利于改善缺血性卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。但當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，可啟動(dòng)抗凝治療方案： MIS 患者合并存在心臟血栓形成或者心房顫動(dòng)，且 2016 年歐洲卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的指南 [21] 指出此種 MIS（NIHSS<8 分）患者應(yīng)當(dāng) 3 天后進(jìn)行抗凝； MIS 患者神經(jīng)功能缺損癥狀加重，即臨床上所說(shuō)的進(jìn)展性卒中，此類(lèi)患者應(yīng)立即進(jìn)行抗凝。 而臨床一線醫(yī)生在實(shí)際工作中，考慮到抗凝劑引起顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，用藥都較為謹(jǐn)慎。至今為止，MIS 患者何時(shí)抗凝仍是一個(gè)亟待解決的臨床問(wèn)題，需要更多高質(zhì)量、前瞻性、多中心、大樣本研究予以證實(shí)各型抗凝劑抗凝治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比，以選擇最佳抗凝時(shí)機(jī)。 2. 抗凝藥的選擇 任何劑量的維生素 K 拮抗劑（如華法林等）并不比抗血小板治療更有效，而且中、高強(qiáng)度抗凝會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 中國(guó)漢族人群 VKORC1-1639 G/A 基因突變頻率 90% 以上，攜帶 A 等位基因酶活性降低，需要的華法林劑量顯著低于 VKORC1-1639 G/A。CYP2C9 基因有較多的遺傳多態(tài)性，在華法林劑量的個(gè)體差異中起到關(guān)鍵作用。結(jié)合 VKORC1+CYP2C9 基因多態(tài)性可預(yù)測(cè)華法林個(gè)體劑量差異的 50%-60%。 由此可見(jiàn)，可根據(jù) CYP2C9+ VKORC1 來(lái)確定華法林的初始劑量，并根據(jù)患者具體情況來(lái)調(diào)整患者藥物維持劑量。 隨著新型抗凝劑（阿哌沙班、達(dá)比加群等）的出現(xiàn)，抗凝治療也有了新的方向。 ADANCE 和 TRANCE 研究 [20、22] 發(fā)現(xiàn)，與華法林相比，使用阿哌沙班治療的患者耐受性更好，且發(fā)生栓塞、出血和死亡的機(jī)率更小，但阿哌沙班降低 MIS 早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作用仍不確定，需要進(jìn)一步的研究。 目前，仍缺乏不同類(lèi)型抗凝劑在缺血性腦卒中患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防過(guò)程中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率的臨床研究，尤其是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，因此這也是缺血性腦卒中未來(lái)值得關(guān)注和研究的一個(gè)方向。 總結(jié) MIS 雖然名為「輕型」，但其預(yù)后問(wèn)題應(yīng)引起重視。MIS 90 天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 10 % ～19 %（平均 15%），急性缺血性卒中 90 天內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 2 % ～7 % (平均 5 %) ，顯著低于 MIS。 MIS 是亟待治療的急癥，因此臨床一線醫(yī)生遇到 MIS 患者不可輕易放過(guò)。需要根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)檢查，如頭顱 CTA、CTP 等，力爭(zhēng)最大程度降低 MIS 患者的復(fù)發(fā)率及致殘率。 感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科孫中武教授對(duì)本文進(jìn)行審核 參考文獻(xiàn) 1.Fischer U,Baumgartner A,Arnold M,et al.What is a mi-nor stroke[J]? 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作者：夏禹
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