|
業(yè)界及各方千呼萬喚的新一輪國家醫(yī)保目錄調整終于被提上議事日程，7月22日，國家人力與社會保障部在第二季度例行新聞發(fā)布會上表示，將把醫(yī)療保險藥品目錄調整作為今年重點工作。
這也意味著，今年下半年官方就將啟動新醫(yī)保目錄的品種遴選工作。
牽一發(fā)動全身 國家目錄更新年年跳票
第一個國家版的醫(yī)保目錄出臺于2000年。在計劃經(jīng)濟時代和市場經(jīng)濟時代早期，國家還是實行以公費醫(yī)療為主的醫(yī)療保障模式，但隨著市場化在醫(yī)藥領域的深入，計劃經(jīng)濟模式的公費醫(yī)療已經(jīng)難以適應社會的發(fā)展。在《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥范圍管理暫行辦法》于1999年公布后，2000版國家醫(yī)保目錄隨之出臺。
為了規(guī)范用藥，降低患者的負擔，2004年、2007年和2009年國家社保部門牽頭出臺了3版更新的醫(yī)保目錄。以最新的2009版目錄為例，2009版目錄相比于2007版，西藥品種從1031個擴大到1164個，數(shù)目提升12.9%；中藥品種從823個擴大到987個，數(shù)目提升19.9%。
按照以往的頻率，一般業(yè)內人士認為平均每3年就會更新醫(yī)保目錄，這意味著2012-2013年可能會有新的醫(yī)保目錄調整。當時很多企業(yè)都以為目錄調整在即，為產(chǎn)品進入目錄躍躍欲試。然而，此后每一年都有不少非官方的醫(yī)保目錄年內會調整的信息，卻年年跳票，使得這些企業(yè)投入了大量人力物力卻毫無結果。
由于2009版目錄主要考慮的是2008年前上市的藥品，這導致2008年至今8年來大量的獲批創(chuàng)新藥、仿制藥和進口藥物無法進入目錄，臨床使用受限，也加重了患者的負擔。
作為目錄制定的相關部門，當然也非常清楚新目錄遲遲不出臺的問題。但由于目錄制定非常重要，牽一發(fā)動全身，加之為避免可能存在的利益尋租，因此相關部門對于目錄的制定非常慎重。
復雜的數(shù)學題 醫(yī)保壓力 PK 納入更多新品種
當然，目錄遲遲不調整也有醫(yī)保資金償付壓力的問題，就目前來看醫(yī)�；鹬С龅脑鲩L速度已經(jīng)顯著快于收入的增長速度。根據(jù)今年3月發(fā)布的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2015》預測，如果短期內中國的醫(yī)保模式?jīng)]有大的改變，很快中國的醫(yī)保資金將轉向虧損，缺口還將日益加大�？紤]到老齡化的加劇，這一問題將更為嚴重。
不考慮藥物經(jīng)濟學，單純從治療費用來看，新獲批的藥物尤其是進口藥和國內創(chuàng)新藥單日或療程治療費用都顯著高于傳統(tǒng)藥物；而從臨床角度，這些藥物不少都應該列入醫(yī)保。這也就意味著，如果新目錄拒絕這些品種無疑將帶來不少非議，而納入則將進一步加大醫(yī)保償付的壓力。
如何在盡可能更多地納入新品種的情況下盡量降低醫(yī)保的償付壓力，無疑是一個復雜的數(shù)學題。
不過，近幾年的醫(yī)療改革已經(jīng)提出了不少解決方式，以單病種付費、藥占比、零加成、收支兩條線和規(guī)范臨床給藥路徑等方式為代表的規(guī)范用藥控費的方式已經(jīng)逐步展開，并取得了一些效果。
另一方面，今年國家成功完成了3個創(chuàng)新藥的國家談判，3個品種平均降價幅度在60%左右。這意味著不少企業(yè)愿意通過大幅降價換取醫(yī)保的支持。因此，對于未來希望進入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，都可以考慮先進行國家價格談判，通過的品種直接納入目錄。
新目錄篩選指引 六大焦點問題的解析
那么，新醫(yī)保目錄的藥品遴選有哪些傾向呢？讓我們分析業(yè)界最為關注的幾個問題，試著解開醫(yī)保目錄調整的風向標吧！
1. 創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄？愿意“以價換量”者的機會
專利藥尤其是國產(chǎn)創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的呼聲一直很高。不過此前普遍觀點認為，如果創(chuàng)新藥進入醫(yī)保，將大幅推高醫(yī)保支出。
國家藥品價格談判制度的確立從一定程度上解決了這個問題。創(chuàng)新藥的高價策略是源于其普遍研發(fā)費用較高，在用藥者有限的情況下很難收回研發(fā)投入；但是，通過進入醫(yī)保無疑將大幅度擴大藥品銷量，“以價換量”對于企業(yè)而言無疑是一個不錯的選擇。
因此，對于那些愿意大幅降價的創(chuàng)新藥，可以考慮在本次醫(yī)保目錄調整中將其納入。
2. 中藥獲政策性支持：中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑難言樂觀
國家層面出臺了大量的支持文件鼓勵和支持中醫(yī)藥的發(fā)展，包括中藥藥材研究、藥物組分研究、藥物活性研究等。
但是，臨床上中成藥的使用依然受到許多限制，尤其是近些年國家批準了不少獨家中藥提取物、單體或復方制劑新藥。這些品種許多都無法進入醫(yī)保目錄。
當然，將這些品種悉數(shù)列入新版醫(yī)保目錄并不合適，但其中部分療效確切、安全性可靠尤其是已經(jīng)進入了國內較高級別疾病治療指南或臨床路徑的品種則可重點考慮。
另一方面，中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑則難言樂觀。中藥注射劑的濫用較為嚴重，尤其是部分中藥心腦血管注射劑缺乏明確的適應癥，同時不少中藥注射劑的安全性問題較為嚴重，濫用加重了不良事件的出現(xiàn)可能；部分輔助用藥，占據(jù)了巨大的醫(yī)保資金，但在效果上卻不顯著；中西復方制劑則在學術上存在較大爭議。這些品種進入新醫(yī)保目錄難度不小，甚至個別已進入品種有被踢出目錄的可能。
3. 已進多地省級醫(yī)保目錄品種：機會不大，銷量大者機會更大也面臨降價壓力
考慮到醫(yī)保目錄的遴選一直是全國專家共同開展的工作，因此已進入多地省級醫(yī)保目錄的品種無疑擁有不小的機會。
其中，那些目前已經(jīng)有較大市場規(guī)模的品種機會更大，雖然醫(yī)保資金償付壓力不小，但醫(yī)保更重要的是社會民生屬性，銷量較大品種的納入可以降低患者的整體醫(yī)療負擔。當然，這些品種也將面臨降價的壓力。
4. 醫(yī)保支付價會否實施？還有待觀察，有可能以地區(qū)層面出臺
由于藥品定價的放開，原有的醫(yī)保報銷模式已經(jīng)無法適應新的藥品價格體系，在新一輪藥品目錄調整中，會不會直接加入醫(yī)保支付價業(yè)內非常關注。
比如有觀點稱，新的醫(yī)保付費模式將對同一通用名藥物統(tǒng)一支付價格，這無疑對原研藥有巨大的影響。此外，也有呼聲希望采用按病種醫(yī)保付費的模式。
不過，考慮到市場現(xiàn)狀，短期內國家層面上還難以展開，而醫(yī)保支付價由于各地醫(yī)保情況、支付水平千差萬別，也難以統(tǒng)一，不排除地區(qū)層面出臺的可能。
5. 是否支持OTC品種進醫(yī)保？有較大爭議，但該類品種醫(yī)保邊緣化的可能性不大
最近不少信息傳出，OTC品種將成為本次醫(yī)保調整影響最大的品種類別。保守的觀點稱新一輪醫(yī)保將不增加OTC品種，而更為激進的觀點則稱OTC品種將被踢出。
對于這些觀點，筆者不太認同。就醫(yī)保本身而言，并非單純針對疑難重大疾病的大病醫(yī)保，對于慢病、疾病早期的預防和控制也非常重要。如果將OTC品種在醫(yī)保上邊緣化，將使得不少患者不再選擇OTC購藥，而直接到醫(yī)院治療，這無疑將進一步加大醫(yī)療機構的壓力。另一方面，OTC品種對于疾病控制、預防其進展具有巨大價值，如果降低對OTC品種的醫(yī)保支持，也將使不少患者中斷或忽視疾病的控制，導致小病大病化，疾病并發(fā)癥化，這無疑從總體上造成了醫(yī)療保障的低效。因此，大病醫(yī)療固然重要，但用犧牲OTC來支持大病醫(yī)療并不明智。
6. 幾大目錄之間的整合？與新農(nóng)合目錄等會否整合？與基藥目錄如何協(xié)調？
目錄太多是藥廠和醫(yī)療機構都共同面對的問題，很多人不太理解為何中國僅僅醫(yī)保相關的藥品目錄就有如此之多。新一輪醫(yī)保目錄能否整合幾大目錄備受期待。
在此之前，山東等部分地區(qū)已經(jīng)試點了三保合一。但在國家層面上，醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄等目錄能否整合還未可知。
由于目錄存在多頭管理的問題，所以目錄的整合無疑需要國家層面的協(xié)調和平衡，就目前來看，目錄還是由人社部牽頭，這意味著短期內各目錄尚難以快速整合。
此外，早期的模式會將基藥目錄直接列入醫(yī)保甲類，但新一輪基藥目錄已經(jīng)眾多，將這么多的品種都列入報銷比例很高的醫(yī)保甲類估計在實際操作上有較大難度，有可能部分品種會歸為醫(yī)保乙類以降低醫(yī)保償付的壓力。
|
