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深化新醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)打響
作者:佚名    文章來源:eee    點(diǎn)擊數(shù):312    更新時(shí)間:2015/5/22

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。目前,全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2013年,公立醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的87.8%,入院人數(shù)占64.1%,診療人次數(shù)為33.6%。公立醫(yī)院運(yùn)營布局、服務(wù)、規(guī)范,直接關(guān)系到公眾的生命健康和就醫(yī)感受,深化醫(yī)改要解決的“看病難、看病貴”問題也主要集中在公立醫(yī)院系統(tǒng)。

然而,我國城市公立醫(yī)院公益性和非營利特征越來越弱化,逐利動(dòng)機(jī)日益突出。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立表示,城市公立醫(yī)院發(fā)展的主要資金依靠服務(wù)收費(fèi)、藥品銷售加成,政府財(cái)政撥款不到10%。為了自存發(fā)展,公立醫(yī)院開不必要的大處方、大檢查,逐利行為愈演愈烈,背離了政府辦公立醫(yī)院的宗旨。糾正公立醫(yī)院的扭曲行為、讓公立醫(yī)院真正擔(dān)當(dāng)起社會(huì)責(zé)任成為整個(gè)醫(yī)改的重中之重。

劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,此次城市公立醫(yī)院改革就是改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮正常社會(huì)責(zé)任的體制、機(jī)制,讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加公平可及,群眾受益。

城市公立醫(yī)院改革要維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。然而,如何維持公益性?

劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)要符合“公理”“公立”原則。公益性就是將有用的醫(yī)療資源服務(wù)讓需要的群眾公平受益,就是說醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一定要有科學(xué)依據(jù),真正有用。他說:“臨床使用非必須的藥就不符合公理,不符合公益性的最基本原則。醫(yī)療服務(wù)資源應(yīng)‘按需分配’,按照病人支付能力大小分配資源顯然是不公平的!

《指導(dǎo)意見》再次重申了公立醫(yī)院改革的三個(gè)核心目標(biāo)和策略:“維護(hù)公益性,調(diào)動(dòng)積極性,保障可持續(xù)”。三者環(huán)環(huán)相扣,維護(hù)公益性不能靠犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益實(shí)現(xiàn),必須建立起符合行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的人事薪酬制度等手段調(diào)動(dòng)從業(yè)者參與醫(yī)改的積極性。因此,調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員積極性是維護(hù)公益性的必要條件。與此同時(shí),由于維護(hù)公益性和調(diào)動(dòng)積極性受成本、資源所限,所以,如同任何改革措施一樣,公立醫(yī)院的改革也要考慮可持續(xù)性的問題,避免掉進(jìn)以政府財(cái)政“債臺(tái)高筑、難以為繼”為突出表現(xiàn)的“福利社會(huì)”的陷阱。

2010年起,我國在17個(gè)城市啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革試點(diǎn),2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到34個(gè),今年改革試點(diǎn)城市將增加到100個(gè),2017年將全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革。

合理補(bǔ)償機(jī)制

此次醫(yī)改的首要問題是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”。《指導(dǎo)意見》稱,將建立公立醫(yī)院新機(jī)制,破除以藥養(yǎng)醫(yī),落實(shí)政府投入,發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用。公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成、政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

在已經(jīng)開始城市公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)醫(yī)院中,各地都對合理補(bǔ)償進(jìn)行了一些探索。中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤指出,這個(gè)方向、路徑正確,但同時(shí)要注重與服務(wù)價(jià)格、財(cái)政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套;要注重總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、合理控制成本,保證醫(yī)院的有序運(yùn)營;要注重完善診療規(guī)范和臨床路徑管理,規(guī)范醫(yī)療行為,降低醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

饒克勤認(rèn)為,破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制后,建立起“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制”的核心是“建立合理的公立醫(yī)院籌資政策”。

饒克勤說:“關(guān)鍵是政府要切實(shí)履行投入責(zé)任!惫⑨t(yī)院是政府主辦的,政府是公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體。政府對公立醫(yī)院投入多寡,反映了公立醫(yī)院公益性的大小。從國際經(jīng)驗(yàn)上看,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不適合全部依靠市場調(diào)節(jié)。一些“因病致貧、因病返貧”或“災(zāi)難性醫(yī)療支出”,只有政府加快醫(yī)療保障制度建設(shè),爭取“大病”全覆蓋,才有可能解決、矯正衛(wèi)生領(lǐng)域的市場缺陷。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)后,要適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。以前,我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按邊際成本定價(jià),醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)很低,藥品和醫(yī)療器械價(jià)格高,再加上按醫(yī)療項(xiàng)目、按藥品加成付費(fèi)、工資和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤,這些制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制系統(tǒng)性扭曲。

城市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革中,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)取消藥品加成、降低藥品、大型設(shè)備診療價(jià)格的同時(shí),提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格,體現(xiàn)全社會(huì)對生命、對醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重。

建立科學(xué)支付制度

科學(xué)支付制度是公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的重要一環(huán)。 《指導(dǎo)意見》中提出“深化醫(yī)保支付方式改革”。

饒克勤告訴科技日報(bào)記者,目前世界上醫(yī)療主要有三種支付方式:按項(xiàng)目付費(fèi)——這種支付方式,財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)基本上由購買方承擔(dān),醫(yī)療服務(wù)提供方會(huì)盡量多提供價(jià)格相對高的項(xiàng)目,甚至是不必要的服務(wù)?傤~預(yù)付——財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。這時(shí)候,服務(wù)提供方就會(huì)有最大動(dòng)力節(jié)約成本,甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問題。 按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)——這是一種有條件的預(yù)付制,財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由服務(wù)的提供方和購買方共同承擔(dān)。

《指導(dǎo)意見》提出,今后公立醫(yī)院要建立以按病種付費(fèi)為主,按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式,逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。同時(shí),“鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式”。

饒克勤認(rèn)為,抓住支付制度改革就是牽住了整個(gè)醫(yī)改的“牛鼻子”,因?yàn)橹挥性诩m正了“扭曲的支付制度”后,一系列的公立醫(yī)院改革措施才能奏效。

“支付制度改革非常復(fù)雜,很難指望靠地方的自發(fā)性實(shí)驗(yàn)來完成,必須當(dāng)成一個(gè)全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動(dòng)最優(yōu)質(zhì)的智力資源來研發(fā)、攻關(guān)和提供!别埧饲谡f,“我們建議國家設(shè)立一個(gè)重大專項(xiàng),組織精兵強(qiáng)將,在充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)、緊密結(jié)合國情的基礎(chǔ)上,積極大膽探索基于規(guī)范化的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)、以激勵(lì)為核心、具有中國特色的一整套醫(yī)療服務(wù)支付制度,并拿出在不同地區(qū)實(shí)施支付制度改革的、可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)性意見。

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