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在2013年末召開的中共十八屆三中全會，明確了“市場機制在資源配置中起決定性作用”的新改革原則。2014年成為改革新元年，各種市場化之舉在社會經(jīng)濟的諸多領(lǐng)域如火如荼地展開。然而，令人遺憾的是，在醫(yī)療領(lǐng)域，是年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的尋常年，只能說是小小年。舊醫(yī)改之措不痛不癢，新醫(yī)改之舉寥寥無幾。

當然，也絕非萬籟俱寂。事實上，就在2014年底，價格改革的大潮沖擊到醫(yī)藥領(lǐng)域。醫(yī)藥價格新政從政府力圖放開藥品價格管制入手。去年11月26日，國家發(fā)改委公布《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》，邁出了藥價改革新政的第一步。發(fā)改委意欲自我放權(quán)，中止藥品最高零售限價的定價權(quán)。

此等“壯舉”著實出人意料。盡管相關(guān)政府部門多次出面解釋，此舉已經(jīng)醞釀有年，但在改革新元年之末推出藥價改革新政，其契機可謂眾所周知。依照此份《征求意見稿》，藥價改革新政將從2015年元旦開始實施，這意味著新年伊始，當有正式的藥價改革文件出臺。可是，新年已經(jīng)兩月有余，新政文件依然待字閨中。

筆者曾在2014年歲末撰文，點贊價格體制改革為中國新醫(yī)改的“破冰之舉”。然而，“破冰”發(fā)生在初冬，雖激起微瀾，但很快就在嚴冬之中重新凍結(jié)。即便筆者撰寫本文之時立春已至，冰封的死水卻依然未見解凍。在嚴冬之中，新醫(yī)改的利益相關(guān)者對于價格改革罕有解凍之愿。諸多政府部門遲疑不決，公立醫(yī)院淡定不語，醫(yī)藥企業(yè)怨聲連連。

為什么難得一見的改革新政又陷困局?

改革之所以受困，歸根結(jié)底，無非是緣于理念之羈絆和利益之糾葛。制度變革大多受阻于利益糾葛，這是一般經(jīng)濟學家的共識，但是，唯有大經(jīng)濟學家凱恩斯，卻將理念的羈絆視為人類邁向新途的最大絆腳石。

理念之羈絆：道德主義與國家主義的思想奴隸

目光如炬的凱恩斯，洞悉出世人的心靈實為陳舊思想的奴隸。在中國人的心靈中，根深蒂固的陳舊理念有二：道德主義與國家主義。

眾所周知，中國新醫(yī)改的核心和重心，就是公立醫(yī)院改革。表象下，公立醫(yī)院的運營紅紅火火，但掩蓋了以藥養(yǎng)醫(yī)的格局和過度醫(yī)療的行為。虛高的價格和劑量讓無數(shù)深陷絕癥的患者感覺吃藥不是在“救命”，而是在“吞錢”。

面對此等扭曲，各方發(fā)出道德主義批判。面對道德主義批判，在醫(yī)療界，自辯之聲皆同一音調(diào)，即堅稱過度醫(yī)療乃少數(shù)醫(yī)生所為。總體來說，湯還是好的。

可是，此等道德主義辯解蒼白無力。事實上，中國的藥費開支高達GDP的2%，而在OECD國家，藥費僅占GDP的1.5%。中國多出來的藥費，在統(tǒng)計上，恰為總藥費的30%。

與道德主義的批判如影隨形，國家主義的解藥如期而至。無數(shù)國人將希望寄托于政府，寄望于政府收拾人心，“恢復(fù)”公立醫(yī)院“公益性”。更有政府主導派的“醫(yī)改專家”，一方面痛心疾首于“中國的公立醫(yī)院不姓公”，另一方面認定只要政府對公立醫(yī)院從撥款、運營到評估實施全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理，公立醫(yī)院的“公益性”即刻就能“恢復(fù)”。

要診斷中國公立醫(yī)院之病根，西學真經(jīng)之一就是新制度主義。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困局，以及由此引發(fā)的諸多亂象，蓋因政府設(shè)定的諸多游戲規(guī)則大大有誤，其中最大的錯誤，莫過于政府在市場經(jīng)濟的大背景下竟然對醫(yī)療服務(wù)和藥品實行行政定價。行政定價制度的運行，一定有兩大特征：其一，價格永遠定不準;其二，計劃趕不上變化。在醫(yī)療領(lǐng)域，與人相關(guān)的大宗醫(yī)療服務(wù)定價畸低，而且價格一定十多年不變。在這樣的游戲規(guī)則下，即便是華佗再世，刮骨療毒之后也要大量用藥。

事實上，在西方發(fā)達國家，無論是在醫(yī)療政策的研究領(lǐng)域，還是在醫(yī)改實踐之中，醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)的定價，均為醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)集體談判而成。由于絕大多數(shù)西方國家的醫(yī)保機構(gòu)是公立機構(gòu)，因此政府自然會通過醫(yī)保機構(gòu)參與到藥品定價的談判之中�？墒�，這種市場化的公共定價制度，在中國卻被諸多“醫(yī)改專家”理解為“政府定價”，并多次質(zhì)問曾在西方留學的筆者，為什么泰西政府能定藥價，中土卻不成?筆者在點贊發(fā)改委價改破冰之舉的系列文章中將泰西的公共定價制度比喻為“九陰真經(jīng)”，而將中國的行政定價制度比喻為“九陰真經(jīng)”的速成版“九陰白骨抓”。兩者判若云泥，一目了然。

利益之糾葛：維持現(xiàn)狀是利益相關(guān)者的最大利益

當然，除了理念之外，利益之糾葛是阻礙體制變革的深層因素，自古恒常，舉世皆然。對于不同的利益相關(guān)者來說，糾結(jié)不已的小九九自然是五花八門，一一加以分析，需要習得新制度主義真經(jīng)的學者窮首皓經(jīng)，寫上幾十本甚至幾百本學術(shù)論著。

在這里，勁風吹霧霾，直面諸多利益相關(guān)者共同的利益糾葛，即對維持現(xiàn)狀的滿足和對制度變革的恐懼。在西方經(jīng)濟學中，除新制度主義之外，還有一派新行為主義真經(jīng)，可幫助我們透視這一糾葛。新行為主義的要訣之一是，人對損失的擔憂程度往往大于對獲益的欣喜程度，而這一心理特征對于經(jīng)濟社會乃至政治行為的方方面面都有深刻的影響。以色列希伯來大學和美國普林斯頓大學心理學家丹尼爾·卡尼曼教授設(shè)計了精妙的實驗證實了這一點，并提出了赫赫有名的“前景理論”，由此成為新行為主義的大宗師，竟然在2002年跨界摘得諾貝爾經(jīng)濟學獎的桂冠。

毫無疑問，對于未來損失的擔憂，最有可能發(fā)生的情景，就是體制改革帶來不確定性之時。對于醫(yī)藥領(lǐng)域的價格改革新政，最先迷頓的就是相當一部分政府官員和絕大多數(shù)布衣百姓。他們的迷頓竟然高度一致：價格放開會不會導致價格飛漲。當然，這種迷頓部分來自于頭腦之糊涂，部分來自于利益之糾葛。

當然，此種情形的發(fā)生并非限于中土，西方世界亦有無數(shù)，甚至有美國學者撰就新的經(jīng)典，詳論為什么民眾經(jīng)常擁護或選擇有損于其利益的體制和政策，而看起來英明的政府官員或政治家為什么會從惡如流。泰西的學海確是浩瀚無邊。

事實上，發(fā)改委擬定的醫(yī)療價格改革新政，原本既包括醫(yī)療服務(wù)價格改革，也包括藥品價格改革。但在政府各部門相當一部分官員的迷惑之中，醫(yī)療價改新政先是縮水為藥品價格改革，進而藥價改革的腳步也進一步放緩。發(fā)改委壯士斷腕的手術(shù)刀和麻醉劑早已備好，但是主刀醫(yī)生不僅沒有洗手消毒，甚至還未從行政定價的噩夢中驚醒。

實際上，價格放開會不會引致價格飛漲，取決于公共定價制度能否形成并且開始運作。當然，我把公共定價制度比喻為“九陰真經(jīng)”，意味其修煉難度較高。對公共定價制度的實施深感困難的醫(yī)保部門，還是執(zhí)著于當下的穩(wěn)定熱炕，而對價改新政的大舉不情不愿。

對于價格新政，醫(yī)療機構(gòu)竟然保持驚人的淡定。醫(yī)界的各路掌門，點贊者都不多，更不要說歡欣鼓舞了。實際上，醫(yī)界精英對于價格扭曲所帶來的內(nèi)傷，并非不覺。多年來，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員勞動價值得不到體現(xiàn)和醫(yī)療服務(wù)收費標準過低的怨聲，不絕于耳。但是，醫(yī)界精英，無論是在兩會之廟堂，還是在輿論之媒體，異口相同之聲卻是冀望政府增加對公立醫(yī)院的直接投入，以及政府提高醫(yī)務(wù)人員的工資。他們對于醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)開展集中談判以確定價格和支付的新市場機制，由于缺乏必要的知識和技能而本能地敬而遠之。同政府打好交道，寄望于政府加以照顧，依然是他們的技能所在和利益所系。

當然，亦有少數(shù)醫(yī)界精英意識到價格改革的重要性，但卻深感當前價改的不充分性和低影響力。他們提出，中國醫(yī)療體系的價格制度，不限于發(fā)改委對藥品的行政定價，而且還有各省衛(wèi)生行政部門主導的藥品集中招標制度。這一只招標不采購的制度，實際上是藥品二次市場準入和定價制度。所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院只能使用中標藥品，并在進貨環(huán)節(jié)執(zhí)行中標價。藥品集中招標是一個荒廢的制度，不僅未能達成其自身的目的，而且還為負責的官員和專家?guī)�來極大的誘惑。對藥品集中招標制度的詬病，在醫(yī)界極為普遍，但很少有醫(yī)界精英認識到藥價改革新政是藥品集中招標制度改革的先聲，并運用其影響力做獅子吼。

最奇葩的利益糾葛出現(xiàn)在醫(yī)藥企業(yè)。當解除價格行政管制的真龍剛剛睜開眼睛，整天將市場機制掛在嘴邊的醫(yī)藥經(jīng)理人，竟然驚恐不已。毫無疑問，一旦市場機制的真龍騰飛起來，醫(yī)藥企業(yè)就會赫然發(fā)現(xiàn)，其原來的公關(guān)對象一下子不見了，而新的公關(guān)對象卻是云里霧里，神龍不見首尾，這可如何是好。國家發(fā)改委的《征求意見稿》原本是下發(fā)8個醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，但是，得到的回應(yīng)卻是眾聲喧嘩，反對、質(zhì)疑之聲高亢。公共定價制度?親，那只是一個傳說，還是政府定價靠譜。行政定價永遠定不準?沒關(guān)系，只要把我的藥品定高價就行了。

泰西學問的諸路寶典中載有“囚徒困境”之說，說的是大家在兩眼一抹黑的困境中都選擇當下對自己最有利的選項，最終卻錯失了那些實際上對大家更為有利的選擇。誰說泰西之學不能解釋中土之情?（