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陳路99號
2014年醫(yī)改得失
作者:佚名    文章來源:9877    點擊數(shù):1033    更新時間:2014/12/16

核核心提示:新醫(yī)改自2009年啟動以來已有多年,中央政府和各級政府總投入資金達(dá)3萬億左右,但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過去,回顧這一年的制度演進(jìn),也有可圈點之處,如多點執(zhí)業(yè)有所突破,社會辦醫(yī)的管制漸漸放開,藥價改革也將提速等。

新醫(yī)改自2009年啟動以來已有多年,中央政府和各級政府總投入資金達(dá)3萬億左右,但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過去,回顧這一年的制度演進(jìn),也有可圈點之處,如多點執(zhí)業(yè)有所突破,社會辦醫(yī)的管制漸漸放開,藥價改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫(yī)改得失,分篇敘述,供讀者參考。

藥價大放開

今年1125日,國家發(fā)改委向八個行業(yè)協(xié)會下發(fā)了關(guān)于征求對《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)(下稱《藥價改革意見》)意見的函,方案顯示,此次藥價改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預(yù)期。方案稱,取消藥品政府定價,通過醫(yī)?刭M和招標(biāo)采購,讓藥品實際價格由市場競爭形成,從201511日起,取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。此舉被視為“發(fā)改委自己革自己的命”。

藥價改革的一大背景是,十余年來,國家發(fā)改委多達(dá)30多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價行動,并沒有起到控制藥品費用的政策意圖,卻導(dǎo)致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負(fù)面效果,同時還催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。

在當(dāng)前的藥品定價體系中,國家發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中處方藥的定價,省級價格主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中非處方藥的定價。各省還可根據(jù)國家醫(yī)保目錄增減15%藥品,由各省醫(yī)保部門付費,并由省級物價部門來定價。同時,藥品集中招標(biāo)采購體系逐漸建立,省級藥品集中招標(biāo)采購模式正式通過多部委文件固定下來,省級衛(wèi)生部門自建非營利性機(jī)構(gòu),代表醫(yī)院與藥企議價。

多位業(yè)內(nèi)人士對財新記者表示,藥價放開對于藥企及藥價而言,意義不大。中國醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會副會長許銘表示,衛(wèi)計部門主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購仍然是決定終端藥品價格的關(guān)鍵一環(huán),所謂的放開藥價并不能解決問題。北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥合伙人史立臣也表示,藥品價格牽涉國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、食藥總局、工商總局等多部委利益,真正放開仍待觀察!暗蛢r藥品大多是生產(chǎn)企業(yè)眾多、競爭比較激烈的藥品,放開最高零售限價,市場實際交易價格不會出現(xiàn)大幅波動,衛(wèi)計部門集中招標(biāo)采購決定的低價中標(biāo)價才是最終決定因素!

藥價改革追根溯源還是要著眼于公立醫(yī)院改革。衛(wèi)計委研究人員傅鴻鵬認(rèn)為,在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前,即使實施支付價改革,仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價和費用的風(fēng)險。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺,誘導(dǎo)門診患者選購超出支付價的高價藥品,從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實施藥品價格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的同時,衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理,方能形成完善的藥品價格形成機(jī)制。

目前,醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)基本沒有發(fā)言權(quán),因此,盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標(biāo)采購政策和實施環(huán)節(jié)不斷出招,但藥價虛高問題卻長期未能解決,甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出,多年實踐證明,在實施醫(yī)藥分開改革的基礎(chǔ)上,在藥品采購中,建議體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費方代表的權(quán)利,參與品種、數(shù)量和價格談判,才能切實保證藥品使用安全,增強(qiáng)醫(yī)藥控費動力。

自由執(zhí)業(yè)略有突破

盡管藥價改革前景仍不明朗,多點執(zhí)業(yè)在地方已有突破。201410月底,浙江邁出多點執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵一步,該省出臺文件規(guī)定,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日安排一天用于多點執(zhí)業(yè)”,同時,“在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上,探索實行副主任醫(yī)師及以上職稱、重點或緊缺醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè),允許其在我省任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè),無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)!

對此,知名心腦血管專家張強(qiáng)表示,該文件保障了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的權(quán)益,力度很大,表明了浙江在觀念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個人品牌強(qiáng)的老資歷醫(yī)生,允許他們被更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享,也是對稀缺資源的合理利用,民營醫(yī)院將成為其中的受益者。

在浙江之前,今年722日,北京市也出臺了醫(yī)改文件《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》,對多點執(zhí)業(yè)放寬了三大限制:不再需要單位審批,執(zhí)業(yè)地點數(shù)量不設(shè)上限,管理層人員也可多點執(zhí)業(yè)。

對比浙江和北京的多點執(zhí)業(yè)新規(guī),張強(qiáng)認(rèn)為,浙江新規(guī)美中不足之處是沒有提及對開辦診所放開管制,北京新規(guī)則沒有提到自由執(zhí)業(yè)的概念,但在放開醫(yī)生辦實體的管制上卻走在了前面。因此,“浙江和北京是各有千秋,對醫(yī)改意義都很大,兩者結(jié)合才是最完美的”。

不過,要推動自由執(zhí)業(yè),還需要在人事制度改革上取得突破,目前中國醫(yī)生作為“單位人”,在職稱、科研、進(jìn)修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開業(yè)的作為長庚模式踐行者的清華長庚醫(yī)院也無法擯棄這一體系,仍將醫(yī)務(wù)人員納入事業(yè)單位的編制。難舍難棄的單位人體制,何時做出改變,仍是未知數(shù)。

辦醫(yī)主體多元化

張強(qiáng)還表示,浙江的不足之處是公立醫(yī)院仍處于壟斷地位,該省的民營醫(yī)院相比北京、上海而言層次不高,高端醫(yī)療市場還很小,醫(yī)生缺乏高水準(zhǔn)的多點執(zhí)業(yè)平臺,但“在同一個體系里搞多點執(zhí)業(yè),并無實質(zhì)意義”。

為改變公立醫(yī)院一家獨大的局面,衛(wèi)生部門今年也三令五申嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模,如衛(wèi)計委近期出臺文件提出“對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院,要采取綜合措施,逐步壓縮床位,并選擇部分單體規(guī)模過大的國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)院開展拆分試點!

另一途徑就是做大社會辦醫(yī),如張強(qiáng)所言,在放開社會辦醫(yī)方面,北京走在了前面。北京市今年3月出臺《社會辦醫(yī)指南》鼓勵社會辦醫(yī),其明確了開辦診所的資質(zhì):在北京本市行政區(qū)域內(nèi)開設(shè)診所的,須取得醫(yī)師以上職稱,連續(xù)從事五年以上同專業(yè)的臨床工作。

外資獨資辦醫(yī)同樣取得突破。今年827日,衛(wèi)計委和商務(wù)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展設(shè)立外資獨資醫(yī)院試點工作的通知》(下稱《通知》),允許境外投資者通過新設(shè)或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設(shè)立外資獨資醫(yī)院。在上述試點地區(qū),外資辦醫(yī)70%的控股比例上限將被取消,開辦外資獨資醫(yī)院的審批權(quán)限也被下放到省級。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,上述舉措對促進(jìn)辦醫(yī)主體多元化意義重大。

不過,廖新波表示,這些雖是利好政策,但實際上,外資獨資辦醫(yī)所涉及到的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止發(fā)布通知的這兩個部門——衛(wèi)計委和商務(wù)部,它還會涉及到金融、土地、保險等方面,影響外資辦醫(yī)的政策環(huán)境依然是非常復(fù)雜的。

其實,外資進(jìn)入中國醫(yī)療服務(wù)市場的最大限制并不是持股比例,而是醫(yī)保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫(yī)師定點注冊制和取得醫(yī)保定點資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價的條件下,中外合資、外商獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)既難以獲得醫(yī)生資源,又難以獲得患者,缺乏進(jìn)入的條件和動力。此次的文件在醫(yī)保、人事制度等方面還缺乏細(xì)則,對于引導(dǎo)外資的實質(zhì)意義仍屬有限。

并且,盡管社會辦醫(yī)得到鼓勵,但要真正讓辦醫(yī)實體落地,還要突破幾重限制,其中就包括區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療器械購買限制。目前,多數(shù)一線城市及省會城市明文規(guī)定,“新增基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是診所和門診部)之間要按照有關(guān)規(guī)定保持一定的距離,避免服務(wù)半徑重疊!倍趶V東省衛(wèi)計委巡視員廖新波看來,允許社會資本自由選址,是打破公立醫(yī)院壟斷、刺激民營醫(yī)院發(fā)展的第一步。

并且,根據(jù)現(xiàn)行政策,辦醫(yī)主體購買大型設(shè)備面臨重重審批。2004年出臺的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定,要購買甲類(即資金投入量大、運行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對衛(wèi)生費用增長影響大的為甲類大型醫(yī)用設(shè)備)大型醫(yī)用設(shè)備,必須向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請,逐級上報,經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核后報國家衛(wèi)生部審批。只有在取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后,才能購置大型醫(yī)用設(shè)備。層層審批,曠日持久,往往貽誤資方進(jìn)入市場的時機(jī)。

擴(kuò)大醫(yī)療資源供給,鼓勵社會辦醫(yī),打破當(dāng)前公立醫(yī)院壟斷局面,在消除政策歧視和減少審批上,還有很多文章要做。

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